Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Parazitologie medicală / Anatomie patologică / Pediatrie / Fiziologie patologică / Otorinolaringologie / Organizarea unui sistem de asistență medicală / Oncologie / Neurologie și neurochirurgie / Ereditare, boli de gene / Boli de piele și cu transmitere sexuală / Istoric medical / Boli infecțioase / Imunologie și alergologie / Hematologie / Valeologie / Îngrijire intensivă, anestezie și terapie intensivă, prim ajutor / Igienă și control sanitar și epidemiologic / Cardiologie / Medicină veterinară / Virologie / Medicină internă / Obstetrică și ginecologie
principal
Despre proiect
Știri medicale
Pentru autori
Cărți autorizate despre medicină
<< Anterior

Diagrama istoricului medical

Inspectarea medicului curant împreună cu șeful secției

Data și ora inspecției.

plângeri

1. Starea organelor ORL.

2. Starea altor organe și sisteme.

Istoric medical

Anamneza subiectivă (în funcție de pacient): momentul apariției primelor semne ale bolii ORL, dinamica cursului acesteia, natura tratamentului anterior, eficacitatea acesteia (în detaliu); dacă a fost efectuat anterior un tratament chirurgical, indicați volumul, dacă este posibil.

O anamneză este obiectivă: 1) date despre boala ORL în funcție de referințe, radiografii și alte documente; 2) același lucru despre alte boli.

Istoria vieții

Date despre ereditate, informații succinte despre boli existente ale altor organe și sisteme (diabet zaharat, boli mintale, afectări ale sistemului cardiovascular etc.), boli infecțioase (tuberculoză, boli cu transmitere sexuală, hepatită virală, SIDA sau infecție cu HIV) , despre condițiile de muncă și de viață, despre obiceiurile proaste (consumul de alcool, droguri, consumul de substanțe, fumatul etc.). Prezența manifestărilor alergice (intoleranță la medicamente, anumite alimente, astm bronșic, edem Quincke, eczemă, rinită alergică) se remarcă atât la pacientul însuși, cât și la părinții și copiii. Indicați dacă pacientul a primit anterior un tratament cu medicamente steroizi, dacă au fost intervenții chirurgicale și transfuzii de sânge.

Starea actuală (Status praesens)

Inspecție generală. Stare generală (satisfăcătoare, moderată, severă). Comportamentul pacientului (poziție activă, pasivă, forțată). Construiți (normostenic, hiperstenic și astenic). Nutriție (ridicată, scăzută, normală). Pielea și mucoasele vizibile: culoare (roz pal, cianotic, icteric, palid, pământesc); prezența pigmentării, erupții cutanate, telangiectazii, cicatrici, modificări trofice.

Grăsime subcutanată (dezvoltare, locuri cu cea mai mare depunere de grăsimi), edem (localizare, prevalență, severitate). Ganglionii limfatici periferici: localizarea ganglionilor limfatici palpabili, dimensiunea, consistența, durerile, mobilitatea, fuziunea între ei și cu țesuturile înconjurătoare, starea pielii peste noduri.

Sistemul nervos ', conștiința (clar, confuz); prezența tulburărilor neurologice; simptomele meningeale și focale; funcția nervului cranian; acuitatea vizuală, prezența diplopiei, ptoza, gama de mișcare a globilor oculari, reacția elevilor la lumină; simetria pliurilor nazolabiale cu rânjirea dinților; poziția limbii la proeminență.

Starea psihicului, orientarea în loc, în timp și într-o situație, corespondența inteligenței cu vârsta.

Sistemul musculo-scheletic (mușchi, oase, articulații).

Sistemul circulator: sunete cardiace auscultatorii, ritm, tensiune arterială, puls.

Sistemul respirator: ritmul respirator, dacă există respirație scurtă, indicați natura acestuia (inspiratorie, expiratorie, mixtă); percuția plămânilor (sunet pulmonar clar, contondent, în box, timpanic); auscultator: respirația pulmonară slăbită, sporită, veziculară, dură.

Organe digestive: palparea și percuția organelor abdominale (ficat, splină), intoxicații fiziologice.

Sistemul genitourinar: prezența tulburărilor disurice, definiția simptomului lui Pasternatsky.

Sistemul endocrin: creșterea sau scăderea greutății corporale, setea, foamea, senzația de căldură, frisoane, slăbiciune musculară, luciu de ochi; palparea glandei tiroide (mărime, consistență, durere).

Inspecția organelor JIOP. La examenul extern acordați atenție aspectului organelor ORL. Există modificări de formă a nasului extern, zona de proiecție pe fața pereților sinusului frontal și maxilar, auricule, gât (de exemplu, „există o retragere a spatelui nazal în secțiunea osoasă”, „o deplasare a piramidei nasului spre dreapta”, „o cicatrice stelară pe partea din față a gâtului în regiunea inferioară marginile cartilajului tiroidian ”, etc.).

Înainte de endoscopia organului JIOP corespunzător, se efectuează palparea (ganglionii limfatici regionali, pereții frontali și inferiori ai sinusurilor frontale, locurile de ieșire ale ramurilor I și II ale nervului trigeminal, pereții anteriori ai sinusurilor maxilare, cartilajul laringelui etc.).

Efectuați în mod constant un studiu al tuturor organelor ORL.

Sinusuri nasoase și paranazale. Respirația nazală este examinată cu ajutorul unui test de tampon de bumbac, ceea ce îi permite să fie apreciat ca liber sau dificil (inhalarea sau exhalarea este dificilă). Dacă este necesar, se efectuează rinopneumometrie.

Dacă există reclamații ale mirosului, odorimetria este efectuată folosind un set de substanțe mirositoare: 0,5% soluție de acid acetic (nr. 1), 70% alcool etilic (nr. 2), tinctură de valeriană (nr. 3), amoniac (nr. 4). Pentru un studiu mai precis al olfactiei, se folosesc olfactometre.

Rinoscopia anterioară se efectuează secvențial, mai întâi de la dreapta, apoi de la stânga. Separat, pe o parte și pe cealaltă parte, se înregistrează starea vestibulului cavității nazale, se acordă atenție tipului de membrană mucoasă (culoare, luciu, umiditate), locației septului nazal (în prezența deformării, indicați natura, locația, gravitatea, deplasarea predominantă într-o direcție sau alta), dimensiuni de concha nazală, lățimea lumenului pasajelor nazale, prezența descărcării în lumen și caracterul său (mucoase, purulente, hemoragice, cruste). Dacă este necesar, determinați contractilitatea mucoasei nazale în timpul anemiei.

Nasofaringele: nazofaringele este examinat cu rinoscopie posterioară folosind o oglindă nazofaringiană și un endoscop. Notează starea membranei mucoase, faringiană (adenoizi de gradul I, II și III, semne de adenoidită) și amigdalele, orificiul faringian al tubului auditiv, vederea marginii posterioare a vomerului, lumenul coroanelor, capetele posterioare ale conchaului nazal, prezența și natura descărcării în pasajele nazale posterioare. Dacă este necesar, efectuați un examen digital.

Oro-faringian. Când oroscopia acordă atenție stării membranei mucoase a cavității bucale, a dinților și a gingiilor (prezența și severitatea cariilor dentare, a bolii parodontale, a parodontitei), a canalelor excretorii ale glandelor salivare. Natura membranei mucoase (culoare, luciu, umiditate), starea arcadelor palatine (hiperemice, infiltrate, umflate, topite cu amigdalele), dimensiunea amigdalelor palatine (în spatele arcadelor, hipertrofie de gradul I, II sau III), suprafața lor (netedă sau umflată), starea lacunaelor (nu este extinsă sau extinsă), prezența unei secreții patologice (dopuri cazoase, purulente, lichide, degajări purulente groase sunt eliberate atunci când sunt presate), starea membranei mucoase și a formațiunilor limfoide ale peretelui faringian posterior. Funcția de înghițire: evaluați simetria și mobilitatea palatului moale.

Hipofaringoscopie ', simetria pereților faringelui (sinusuri în formă de pere), prezența lacurilor salivare în sinusul piriform sau corpurile străine, dimensiunea și starea amigdalelor linguale. În mod normal, regulile sunt libere.

Laringe. În mod normal, laringele sunt de formă corectă, pasiv mobile, simptomul crunchilor de cartilaj este pronunțat. Palparea ganglionilor limfatici regionali este efectuată. Laringoscopia indirectă evaluează starea membranei mucoase a epiglotului, adhortanul scapular și pliurile vestibulare, zona cartilajului aritenoid, spațiul intercarpal. În mod normal, este roz, umed, lucios, cu o suprafață netedă. Corzile vocale sunt gri perlat, cu o fonație simetrică mobilă, complet aproape, cu inspirație glota este largă (în mod normal de la 15 la 20 mm), spațiul subvocal este liber. Vocea este sonoră, respirația este liberă. Patologia identificată indică și caracterizează în mod specific.

Urechile. O examinare externă determină secvențial forma auriculelor, prezența infiltratelor și rănilor inflamatorii în regiunea parotidă, modificări ale cojilor și canalelor auditive externe. Durerea la palparea regiunii parotide, a tragusului și a meatului auditiv extern este evaluată.

Otoscopia se efectuează mai întâi pe partea unei urechi sănătoase, apoi a unei urechi bolnave; dacă ambele urechi deranjează pacientul, studiul începe cu cea din care nu există descărcare externă. Natura și cantitatea de descărcare în canalul auditiv extern (sunt considerate mucoase, purulente, purulente, hemoragice, în cantitate de 1-2 „matlasate” sau mai multe, inodate sau cu un miros iichi), lățimea și forma canalului auditiv extern (prezența modificărilor inflamatorii la nivelul pielii, mase de sulf). , exostozii, suprapunerea peretelui superior posterior).

În descrierea membranei timpanice (Mt), se acordă atenție culorii acesteia (în mod normal, este gri, cu o nuanță de prelamutură) și a punctelor de identificare (o tragere scurtă și mânerul unui malel, con de lumină, pliuri față și spate, părți întinse și neîntinse).
În patologie, timpanul poate fi hiperemic, infiltrat, retras sau umflat, îngroșat, conul ușor scurtat sau absent. În prezența perforației, se determină mărimea, localizarea, forma, tipul (central, marginal), decalarea sau prezența unui reflex pulsatoriu. Într-o serie de cazuri, prin perforația extinsă, sunt vizibile formațiuni ale cavității timpanice (membrana mucoasă îngroșată, granulații, rămășițe ale osicilor auditive etc.).

În cazul în care pacientul nu are plângeri cu privire la starea auzului, efectuați un studiu al percepției vorbirii șoptite, al cărui rezultat este fixat pentru fiecare ureche sub formă (SR AD și AS = 6 ml). Atunci când se detectează pierderea auzului și patologia urechii, trebuie să se întocmească un pașaport auditiv și să se efectueze un studiu al barofuncției tuburilor auditive. Dacă există plângeri de amețeli și dezechilibru, se efectuează o investigație a funcției vestibulare (a se vedea mai jos pentru o înregistrare a rezultatelor studiului).

Rezultatele cercetărilor auditive într-un discurs șoptit și colocvial, precum și folosirea furcilor de reglare sunt introduse în pașaportul auditiv. Mai jos este prezentat un pașaport auditiv pentru un pacient cu pierdere auditivă conductivă pe partea dreaptă.

Pasaport auditiv

Concluzie: există o scădere a auzului asupra tipului potrivit de sunet afectat.

Pașaportul auditiv al unui pacient cu pierdere auditivă senzorială din stânga este următorul.

Pasaport auditiv

Experiența Weber (W)

Concluzie: pierderea auzului din stânga ca o încălcare a percepției sunetului.

Dacă este necesar, rezultatele experimentelor Jelle (G), Bing (Bi), Federichi, Schwabach (Sch) sunt incluse în pașaportul auditiv.

În cazul în care sunt detectate abateri în timpul testelor vestibulare, testele calorice și de rotație sunt efectuate suplimentar, iar în prezența tulburărilor de echilibru, stabilometrie. Rezultatele obținute sunt întocmite sub formă de pașaport pentru studii vestibulometrice, vestibulologul le analizează și trage o concluzie.

Încheind examinarea pacientului, medicul curant ar trebui să analizeze rezultatele studiilor efectuate anterior pe bază de ambulatoriu sau în alte instituții medicale (teste de laborator, radiografii, ECG, audiograme, concluzii ale consultanților, extrase din istoricul medical etc.). Cele mai semnificative dintre aceste documente sunt luate în considerare la stabilirea unui diagnostic împreună cu rezultatele studiilor efectuate în spital.

Diagnosticul clinic este făcut de medicul curant și de șeful secției după o examinare comună a pacientului și este formulat în conformitate cu nomenclatorul sau clasificarea general acceptată.

Planul de examinare și tratament al pacientului este realizat de medicul curant împreună cu șeful secției la prima examinare în spital. În instituțiile medicale din Moscova, în conformitate cu cerințele medicamentului de asigurare, atunci când planificați procedurile de diagnosticare și medicale, este necesar să se țină seama de recomandările conducerii „Standarde medicale de îngrijire internă” (M., 1997). La numirea unor studii suplimentare care depășesc „standardele” din istoricul medical, este necesară o justificare a adecvării comportamentului lor.

Planul indică necesitatea și generalizarea clinică, biochimică, radiologică, funcțională specială (ECG, EEG, REG, dopplerografie, angiografie etc.) și studii ORL (audiologice, vestibulometrice etc.), consultațiile necesare ale medicilor de specialități conexe, planificate tratament chirurgical care indică metoda anesteziei.

Inspecția de către șeful departamentului

Confirmarea diagnosticului clinic, acordul cu planul de examinare și tratament al pacientului, completări.

Epicriza preoperatorie

1. Numele, vârsta pacientului, diagnosticul clinic, semne obiective ale unei boli chirurgicale (de exemplu, există o curbură pronunțată a septului nazal în secțiunea osoasă cu funcție de respirație afectată).

2. Durata bolii, frecvența exacerbărilor; dovezi ale ineficienței tratamentului conservator; Principalele rezultate ale studiilor de laborator și funcționale efectuate în pregătirea operației.

3. Scopul operației și etapele sale principale, metoda propusă de anestezie, o notă privind consimțământul informat al pacientului la operație, o conversație psiho-preventivă, precum și faptul că pacientul este avertizat cu privire la posibile complicații ale operației. Semnătura pacientului este obligatorie pentru copiii cu vârsta sub 15 ani - semnătura părinților. Chirurgul și asistenții sunt indicați.

Semnatura curatorului.

Semnătura șefului de departament.

În cazul în care operația este planificată cu participarea unui anestezist, trebuie să existe o înregistrare a stării pacientului și a pregătirilor necesare pentru anestezie.

Operațiune (nume, număr)

Data, ora de început și sfârșitul operației. Anestezie locală ... (sau narcoză). Marcați secvențial incizia ..., separarea ..., îndepărtarea ..., deschiderea ..., expunerea ..., revizuirea la microscop ..., caracteristicile procesului patologic ..., tamponarea ..., suturarea ... ., bandaj .... Pentru a observa volumul pierderii de sânge ..., complicații (dacă există), starea pacientului imediat după operație și după retragerea din anestezie. Indicați ce material este trimis pentru examen histologic. Diagnosticul postoperator. Destinație.

Chirurg.

Asistent.

Toate operațiunile sunt controlate (numire, rezultat, rezultat) personal de către șeful departamentului și, dacă este necesar, de către șeful departamentului sau adjuncții acestuia.

Păstrarea unui jurnal. În primele 3 zile de la operație, medicul curant face înregistrări detaliate în jurnal, în cazuri grave, sunt necesare jurnale și notițe ale medicului de serviciu, care reflectă dinamica stării pacientului în perioada în care medicul asistent este absent. Înscrierile din jurnal trebuie să conțină note ale medicului curant cu privire la primirea rezultatelor studiilor funcționale și de laborator, cu o interpretare a acestor rezultate. În jurnal, medicul curant trebuie să justifice toate noile întâlniri.

La fiecare 10 zile, este necesară emiterea unei epicrize stadializate, care reflectă pe scurt starea pacientului, rezultatele principale ale examinării și tratamentului (inclusiv intervenția chirurgicală) și indică un plan pentru administrarea ulterioară a pacientului.

Dacă pacientul este incapacitat timp de 30 de zile (ținând cont de zilele de incapacitate de muncă înainte de internarea la spital), atunci este prezentat comisiei de expertiză clinică (CEC) pentru a decide cu privire la validitatea și necesitatea extinderii ulterioare a certificatului de incapacitate.

În cazul în care durata perioadei de incapacitate de muncă este de 4 luni, este obligatoriu ca pacientul să fie trimis la comisia de expertiză medicală și socială (MSEC) pentru a decide dacă este indicat să-l transfere la handicap sau posibilitatea extinderii ulterioare a certificatului de incapacitate de muncă (dacă există perspective de vindecare).

Cu o zi înainte de externare, pacientul este examinat de șeful secției pentru a evalua starea obiectivă a pacientului, rezultatele tratamentului chirurgical și confirmarea recomandărilor pentru un tratament suplimentar la locul de reședință.

Epicriza prescrisă

Numele complet a fost în departamentul ORL din ... până în ... 2001

cu privire la ............. (diagnosticul final), data operației, efectuată sub ............. anestezie ........... ... (numele complet al operației). Operația și perioada postoperatorie, complicații, caracteristici ale cursului operației, principalele descoperiri chirurgicale, rezultatele examinării histologice a materialului direcțional, în special perioada postoperatorie). Imagine scurtă a stării organului operat (fenomene reactive, funcții, de exemplu, auzul la urechea dreaptă înainte de operație: SR - la chiuvetă, la externare: SR - 3 m).

Este externat în stare satisfăcătoare sub supravegherea unui otorinolaringolog la o clinică regională, se recomandă ... (natura efectelor terapeutice, numărul de zile acasă).

Medicul curant:

Șef de departament

(Medic-șef adjunct al Spitalului de Chirurgie):

Când pacientul este externat, medicul curant completează și o carte a pacientului care a ieșit din spital.
<< Anterior
= Salt la conținutul manualului =

Diagrama istoricului medical

  1. Oslopov VN, Sadykova AR, Shamkina AR. Schema istoriei medicale, 2000
    Manualul metodologic oferă o diagramă detaliată a istoricului medical cu exemple de probe specifice de istorii medicale ale pacienților cu diverse patologii ale organelor interne.Manualul este destinat studenților din anul III de medicină
  2. SCHEMA DE ISTORIE DIAGRAMĂ
    SCHEMA DE ISTORIE
  3. Instrucțiuni pentru compilarea istoricului medical
    Particularitățile cursului bolii infecțioase, diagnosticul, diagnosticul diferențial și tratamentul au servit drept bază pentru crearea unui manual privind metodologia istoriei educaționale a bolii (IB) a unui pacient infecțios. Внимание обращено на требования к содержанию и ведению каждого раздела ИБ инфекционного больного. В основе их находится положение о том, что данные, полученные при обследовании
  4. История болезни
    0 Узнайте у матери или у другого лица, ухаживающего за ребенком, о следующем: • наличие крови в стуле; • продолжительность диареи; • число водянистых дефекаций в день; • число эпизодов рвоты; • наличие температуры, кашля и других важных проблем со здоровьем (например, судороги, свежий случай кори); • практика вскармливания до начала заболевания; • разновидности и объемы жидкостей (включая грудное
  5. История болезни
    Numele complet больного: Александров Дмитрий Андреевич Возраст: 40 лет Дата поступления в стационар: 15.03.2011 Дата курации: 27.03.2011 Клинический диагноз 1. Основное заболевание: Цирроз печени алкогольной этиологии.Умеренно активный. В стадии декомпенсации. Класс С По Чайлд-Пью. Синдром портальной
  6. История болезни и ВИЧ
    Впервые СПИД был выявлен в 1981 году. В пределах 2 лет был идентифицирован ВИЧ (вирус иммунодефицита человека). К 1986 году начались клинические испытания первого антиретровирусного препарата зидовудина, кульминацией этого направления было создание комбинированной химиотерапии, основанной на рациональном создании лекарственных препаратов. Это привело к 60% снижению летальности от СПИДа. Несмотря
  7. ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 1
    ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №
  8. ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 2
    ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №
  9. УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
    УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ
  10. Кафедра дерматовенерологии. История болезни, 2011
    Общие сведения о бол Жалобы Анамнез заболевания Анамнез жизни Объективное исследование Status localis План лабораторного исследования
  11. Краткие данные анамнеза и истории болезни, клинический диагноз.
    Условия содержания, кормления и эксплуатации животного. Особое внимание следует обратить на состояние помещения, качество и количество скармливаемых кормов. Когда заболело животное, какими признаками проявлялось заболевание, оказана ли ветеринарная помощь. Клинический диагноз. Дата смерти. Имело ли место заболевание других животных с подобными клиническими признаками на ферме (в хозяйстве)
  12. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ЛОР-СТАЦИОНАРЕ
    МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В
Portal medical „MedguideBook” © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com